Prénom Nom Lieu et date
Adresse
Au recteur
de l'académie de…
Adresse

Monsieur le Recteur,
J'ai l'honneur de solliciter de votre bienveillance une dispense d'âge en faveur de mon fils (ma fille)… (prénom, nom), né(e) le… (date de naissance), actuellement élève du lycée… (nom, adresse), qui désire se présenter à la prochaine session du baccalauréat (série…). Les professeurs de mon fils (ma fille) pensent qu'il (elle) est à même de passer cet examen avec succès.
Dans l'espoir d'une décision favorable, je vous prie d'agréer, Monsieur le Recteur,
l'expression de ma considération distinguée.
Signature
P. J.: copie de l'acte de naissance
de mon enfant.

Lettre type gratuite de Demande de dérogation pour un examen