Prénom Nom Lieu et date
Adresse
Au directeur de…
Adresse

Monsieur le Directeur,
Je sollicite de votre bienveillance une dérogation géographique pour mon fils (ma fille)… (prénom, nom) né(e) le… (date de naissance) en faveur de votre établissement. Je suis seule à assumer la charge de mon enfant, et la proximité de votre école de mon lieu de travail… (adresse) me permettrait de l'accompagner et de le rechercher chaque jour (donnez brièvement le motif de la demande de dérogation: école à proximité du domicile des grands-parents, enfant aîné inscrit
dans une école voisine, etc.).
En espérant que vous examinerez
avec bienveillance ma requête, je vous prie de croire, Monsieur le Directeur,
à l'expression de ma considération distinguée.

Signature

Exemple de courrier de Dérogation géographique