Prénom Nom Lieu et date
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Référence de l'impôt À Monsieur le Trésorier principal de…
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Monsieur le Trésorier principal,

Je viens de recevoir un avis, dont vous trouverez ci-joint photocopie, me demandant de payer la somme de… € avant le… (date) à titre d'acompte provisionnel.
Je suis malheureusement dans l'impossibilité de m'acquitter de cette somme dans ce délai et cela pour les raisons suivantes… (indiquez brièvement les motifs). Je vous prie, en conséquence, de bien vouloir accepter un paiement fractionné en… versements,
à échéance des dates…
Par ailleurs, je sollicite de votre haute bienveillance la remise des majorations de retard dues au titre de cet étalement exceptionnel.
Vous remerciant par avance, je vous prie de recevoir, Monsieur le Trésorier principal, l'assurance de ma
très haute considération.


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Exemple de lettre gratuite de Demande de délai de paiement