Prénom Nom Lieu et date
Adresse
Référence de l’impôt Au chef du centre
des impôts de…
Adresse

Monsieur le Chef de centre,
Je viens de recevoir l’avis d’imposition sur le revenu au titre de l’année… Or, mon époux a quitté le domicile conjugal le… (donnez la date), me laissant avec… enfant(s) à charge. Veuillez trouver ci-joint l’attestation de la mairie et mon avis d’imposition. C’est pourquoi je me permets de vous demander de bien vouloir réévaluer le montant de l’impôt en ne tenant compte que de mes revenus salariés personnels perçus cette année-là, soit… € (indiquez la somme en chiffres et en lettres).
En vous remerciant par avance, je vous présente, Monsieur le Chef de centre, l’expression de ma considération distinguée.

Signature

Modèle gratuit de courrier de Rectification de changement de situation de famille