Prénom Nom Lieu et date
Adresse
Au président de la Commission d'accès
aux documents administratifs
35, rue Saint-Dominique
75007 Paris


Lettre recommandée avec accusé de réception

Monsieur le Président,

Cela fait maintenant un mois et demi, le… (donnez la date précise), que j'ai demandé à… (coordonnées de l'administration concernée), par lettre recommandée avec accusé de réception, conformément à la loi du 17 juillet 1978, d'avoir communication de… (précisez
le document réclamé; exemple: mon dossier d'hospitalisation qui a eu lieu du… au…).
Or à ce jour, je n'ai toujours pas eu de réponse. (Ou : je viens de recevoir le refus d'accès à mon dossier comme vous pouvez en prendre connaissance à la lecture de la lettre que l'administration m'a adressée – document ci-joint.).
En conséquence, je vous serais reconnaissant(e) de bien vouloir intercéder en ma faveur pour obtenir ce document comme la loi l'autorise.
En vous remerciant, je vous prie de croire, Monsieur le Président, à l'assurance de ma considération distinguée.

Signature

P. J.: copie de la lettre adressée à l'administration, éventuellement copie de la lettre de refus envoyée par l'administration.



Modèle gratuit de courrier de Recours auprès de la commission d'accès aux doc administratifs