(Lettre recommandée avec avis de réception)

(nom du contribuable)
(adresse)

(A adresser par lettre recommandée avec accusé de réception
à votre comptable du Trésor, avec copie à votre percepteur)

Le (Date),

Madame, Monsieur,

Je suis assujetti à l'impôt sur le revenu (ou à la taxe d'habitation) pour un montant de (somme) euros, comme en atteste la photocopie de mon avis d'imposition ci-jointe.

Or, de graves difficultés financières ne me permettent pas de régler mon prochain acompte provisionnel.

En effet (indiquez vos raisons : licenciement, long arrêt de travail,…).

Veuillez trouver ci-joints les documents justifiant ma situation.

En conséquence, je vous demande de bien vouloir m'accorder la remise la plus importante possible de cet impôt.

Restant à votre disposition pour toute information complémentaire, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments distingués.

(Signature)

Exemple gratuit de demande de remise gracieuse