
Prénom Nom Lieu et date
Adresse
N° de Sécurité sociale Au Centre de N° d'allocataire paiement de l'assurance-maladie de… et à la Caisse d'allocations familiales de…
Adresse
Monsieur le Directeur,
Je me permets de vous adresser ci-joint une déclaration sur l'honneur de concubinage.
Je vous demande de bien vouloir m'en accuser réception et je vous prie de croire, Monsieur
le Directeur, à l'assurance de ma considération.
Signature
Exemple gratuit de courrier de Déclaration de concubinage auprès de la Sécurité Sociale