
Prénom Nom Lieu et date
Adresse À la Caisse primaire de Sécurité sociale de… N° de Sécurité sociale Adresse
Monsieur le Directeur,
Je crois savoir que je peux bénéficier gratuitement d'un bilan de santé (ou : d'une mammographie). Vous serait-il possible, soit de m'envoyer le formulaire, soit de me donner un rendez-vous, soit de m'indiquer l'adresse du centre proche de mon domicile où je dois me présenter?
Avec tous mes remerciements, je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, mes salutations distinguées.
Signature
Exemple gratuit de lettre de Demande de bilan de santé auprès de la Sécurité Sociale