
Prénom Nom Lieu et date
Adresse
À la Caisse primaire de Sécurité sociale de… Adresse
Monsieur le Directeur,
J'ai l'honneur de demander à votre caisse une prise en charge à 100 % des dépenses occasionnées par ma maladie.
En effet, je suis actuellement un traitement pour… (citez la maladie)
et j'ai de faibles ressources: ci-joint le certificat médical attestant de mon état de santé et la photocopie de mon dernier bulletin de salaire.
En vous remerciant de l'attention que vous porterez à ma requête, veuillez agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée.
Signature
Modèle gratuit de lettre de Demande de prise en charge à la Sécurité Sociale