Prénom Nom Lieu et date
Adresse
N° du dossier Au Centre de l'assurance-maladie
Adresse

Monsieur le Directeur,

Dans votre lettre du (date), vous me faites part
de la décision prise à mon encontre au sujet de mon accident du travail. Votre Caisse refuse le remboursement des séances de kinésithérapie, adressées le… (date) à votre centre.

Croyez bien que j'en suis fort surprise, aussi je me vois contrainte de contester votre décision. Il va sans dire
que je me présenterai à un contrôle médical auprès du médecin expert attaché à votre Caisse afin qu'il constate le bien-fondé de ces soins.

Par ailleurs, veuillez trouver ci-après l'adresse de mon médecin traitant pour que vous puissiez le joindre
en cas de besoin (donner nom, adresse, téléphone).

En vous remerciant de vouloir bien réexaminer mon dossier, je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'expression de ma considération.

Signature

P. J.: photocopie de la lettre de refus de la Caisse.



Exemple gratuit de lettre de Demande de prise en charge de séances d'un médecin suite à un accident du travail