Prénom Nom Lieu et date
Adresse
N° de Sécurité sociale À la Caisse primaire de
Sécurité sociale de…
Adresse

Monsieur,
Je vous ai adressé il y a deux mois,
le… (date), les feuilles de soins et les ordonnances concernant ma maladie. Or, à ce jour, je n'ai reçu aucun remboursement. Le dossier se serait-il égaré? Je me permets de joindre à cette lettre une photocopie du dossier envoyé.
En espérant que vous ferez le nécessaire pour régler cette situation, veuillez agréer, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature


Lettre type gratuite de Demande de renseignements sur des remboursements Sécurité Sociale non-traités