DEMANDE D’ECHELONNEMENT DU PAIEMENT DE L’AMENDE

Nom :… (votre nom)

Prénoms :… (vos –votre prénoms)

Code postal :… (votre adresse)

Ville :… (votre adresse)

Monsieur (Madame) le (la) comptable du Trésor

Trésorerie de…

[renseigner les coordonnées de votre trésorerie]

Adresse

Code Postal, Ville

Ville, date :… (lieu d’où vous écrivez la lettre)

Monsieur (Madame) le (la) comptable du Trésor

J’ai été verbalisé(e) par un agent de police le… (date) à… (heure) selon le procès verbal numéro… (indiquer le numéro qui se trouve sur le PV). Je suis donc redevable envers le Trésor de la somme de… (indiquez le montant).

Par la présente, j’ai l’honneur de solliciter l’échelonnement du paiement de l’amende précitée.

Ma situation personnelle est en effet très difficile et je dois faire face à de sérieuses difficultés financières qui m’empêchent de régler immédiatement cette dette. Je perçois un salaire de… (indiquez le montant et joindre une copie de fiche de salaire) et je dois supporter de nombreuse charges (indiquez le nombre d’enfants à charge, le loyer payé, le remboursement d’emprunts contractés…), je dois en outre faire face à (indiquez éventuellement d’autres raisons : chômage, divorce, décès d’un proche…)

En conséquence, je suis dans l’impossibilité matérielle de procéder au paiement immédiat et total de l’amende prononcée à mon encontre sans mettre en péril ma situation personnelle et ma structure familiale.

Vous trouverez ci-joint un premier chèque correspondant à une mensualité (par exemple, un quart de la somme) afin de vous démonter ma bonne foi.

Je vous demande de bien vouloir examiner ma demande et dans l’attente de votre réponse que j’espère favorable, je vous prie d’agréer, Monsieur (Madame)… (formule de politesse, par exemple l’expression de mes sentiments dévoués ou l’assurance de ma considération distinguée…)

Signature