Nom, prénom Adresse CP - Ville
	Destinataire Adresse CP - Ville A <...>, le <...>
Recommandé avec AR Ref : N° de la police d'assurance Madame, Monsieur, Par la présente, je vous signale que depuis le <...date...>, je n'occupe plus mon logement / ne possède plus mon véhicule <...>. En effet, <...motif...>. Je souhaite donc résilier mon contrat d'assurance cité en référence et vous remercie de bien vouloir me faire parvenir le montant de la prime correspondant à la période pendant laquelle la garantie ne sera plus appliquée. Avec mes remerciements, je vous prie de recevoir, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments distingués.
votre signature
La résiliation doit être demandée dans les trois mois suivant le changement de situation, et prendra effet un mois après réception par l’assureur, sauf pour un véhicule où le contrat est suspendu dès la vente et résilié dans les 10 jours qui suivent la réception de la lettre.

Exemple de lettre de Résiliation d'une assurance avant son échéance