Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
N° de contrat :

Mutuelle
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : demande du capital décès
Lettre recommandée avec accusé de réception

Madame, Monsieur,

Par cette lettre, je vous informe que Monsieur (ou Madame) (précisez le nom) est décédé(e) le (précisez la date).

Cette personne était assurée chez vous depuis le (précisez la date) sous le numéro de contrat (précisez).

Je vous demande donc, comme le prévoit ce contrat, de bien vouloir me verser le capital décès dû par votre compagnie.

Vous trouverez ci-joint les pièces justificatives du décès de Monsieur (ou Madame) (précisez le nom), ainsi que mes coordonnées bancaires.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature