Nom, prénom Adresse CP - Ville
	Destinataire Adresse CP - Ville A <...>, le <...>
Recommandé avec AR Référence client : Madame, Monsieur, Par la présente, je vous prie de noter que je résilie mon contrat de fourniture d'accès à Internet cité en référence, à compter du <...date...> / immédiatement, conformément à l'article <...> du contrat. Ayant choisi le règlement par prélèvement sur mon compte bancaire, je vous demande de faire le nécessaire afin que mon compte ne soit plus prélevé à compter du <...date...>. Je vous prie également de bien vouloir supprimer de vos fichiers toutes informations relatives à mes coordonnées postales et bancaires, conformément aux dispositions de la loi Informatique et Liberté. Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments distingués.
votre signature
Les modalités de résiliation sont indiquées dans les conditions générales de votre contrat. Il est souvent possible de résilier par téléphone ou par email, toutefois il est plus prudent de confirmer la résiliation par un courrier recommandé avec avis de réception.

Exemple gratuit de lettre de Résiliation contrat internet