Si les parents ne sont
ni séparés de corps
ni divorcés
Je soussigné(e)… né(e) le… demeurant à… agissant en qualité
de (père ou mère), autorise (mon fils ou ma fille) (nom, prénom), né(e) le… à… (faire telle chose).
J'atteste avoir le plein exercice de l'autorité parentale à l'égard de cet enfant et n'être ni divorcé, ni séparé de corps, ni en instance de divorce
ou de séparation de corps.

Lieu
Date Signature

Si les parents sont
séparés de corps
ou divorcés
Je soussigné(e)… né(e) le… demeurant à… agissant en qualité
de parent investi du droit de garde, autorise (mon fils ou ma fille) (nom, prénom), né(e) le… à… (faire telle chose). J'atteste avoir le plein exercice de l'autorité parentale à l'égard de cet enfant et je produis
la pièce justificative suivante (copie du jugement).

Lieu
Date Signature


Modèle gratuit de lettre d' Autorisation certifiée pour un mineur