Prénom Nom Lieu et date
Adresse


Monsieur (Madame) le maire de…
Bureau des élections


Monsieur le Maire,
J’ai l’honneur de vous demander de m’inscrire sur les listes électorales de votre commune (ou de votre arrondissement pour les grandes villes) puisque je suis dans l’impossibilité de me déplacer actuellement. Je suis à… jusqu’au… pour raison professionnelle (vous pouvez préciser la raison).
Je joins à ma demande:
– une fiche d’état civil,
– une quittance de loyer de mon domicile (ou taxe d’habitation).
Avec tous mes remerciements, veuillez croire, Monsieur 
le Maire, à l’assurance de ma considération distinguée.


Signature

Exemple gratuit de courrier de Demande d'inscription sur liste électorale