Prénom Nom Lieu et date
Adresse
Bureau central de tarification
44, rue de la Rochefoucauld
75009 PARIS

Lettre recommandée
avec accusé de réception

Monsieur,
La société d'assurances… (nom, adresse) a refusé d'assurer mon véhicule au titre de la responsabilité civile.
En effet, elle n'a pas répondu à ma proposition faite par pli recommandé avec accusé de réception dans les quinze jours comme il se doit (ou :
Vous trouverez ci-joint la photocopie de la lettre de son refus).
En conséquence, je vous demande l'intervention du Bureau central de tarification en vertu de l’article 
L. 211.1 du Code des assurances.
Avec mes remerciements, veuillez agréer, Monsieur, l'assurance
de ma considération.
Signature


Lettre type gratuite de Demande d'intervention pour refus d'assurance