Prénom Nom Lieu et date
Adresse
N° de contrat Nom de la compagnie
d’assurances
Adresse

Monsieur le Directeur,
Mon époux… (père, frère… précisez
la personne) demeurant à… (adresse) est décédé le… à la suite d’un(e)… (spécifiez maladie, accident). Il avait conclu un contrat d’assurance-vie dont je suis la bénéficiaire. Aussi,
je vous serais reconnaissante de bien vouloir faire le nécessaire pour que
je puisse entrer en possession
du capital assuré par ce contrat.
Je vous prie d’agréer, Monsieur 
le Directeur, l’expression de mes salutations distinguées.

Signature

P. J. : acte de decès.

Lettre type gratuite de Demande de versement du capital assuré