Prénom Nom Lieu et date
Adresse
N° de compte Au directeur
de l'agence…
Adresse

Monsieur le Directeur,
Étant hospitalisé(e) et dans l’impossibilité de me déplacer, je vous demande d’accepter la procuration
ci-jointe, que je donne pendant… (indiquez la durée), jusqu’au… (précisez la date, en tenant compte d’une durée plus longue que prévue par le médecin — on ne sait jamais —)
à monsieur (madame ou mademoiselle) Dupont.
Avec tous mes remerciements, je vous prie de croire, Monsieur le Directeur,
à l’assurance de ma considération distinguée.

Signature
P. J. : une procuration.
Procuration

Je soussigné(e) (prénom, nom)… demeurant à… (adresse) titulaire du compte n°…
de la banque… agence… donne procuration pour toutes opérations sur mon compte courant à… (prénom, nom) né(e) le… (date de naissance) à… (lieu de naissance)
demeurant à… (adresse).

Fait à…, le…
Signature du titulaire du compte Signature de la personne qui reçoit la procuration



Modèle de lettre de Demande de procuration sur un compte