Prénom Nom Lieu et date
Adresse
N° de compte Au directeur
de l'agence…
Adresse

Lettre recommandée
avec accusé de réception

Monsieur le Directeur,
Il y a quatre ans (précisez la date), j’avais donné procuration à Monsieur (Madame)… (prénom, nom) sur mon compte n°…
Pour raisons personnelles, je vous prie de bien vouloir enregistrer qu’à dater de ce jour j’annule ladite procuration.
Monsieur (Madame)… n’a donc plus aucun pouvoir sur mon compte.
Veuillez agréer, Monsieur le Directeur, l’expression de ma considération distinguée.

Signature


Modèle de courrier de Résiliation d'une procuration