Prénom Nom Lieu et date
Adresse
À… (nom et adresse du créancier)

Monsieur,
Ayant été hospitalisé, je ne pourrai
pas honorer la traite que je vous ai signée pour le… (date).
Je vous serais reconnaissant de bien vouloir m'accorder un délai d'un mois, date à laquelle je serai en mesure d'acquitter cette dette.
Croyez bien qu'il s'agit là d'un fait totalement indépendant de ma volonté.
Dans l'espoir que vous m'accorderez cette faveur, veuillez accepter, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Exemple de lettre gratuite de Quittance de prêt