Prénom Nom Lieu et date
Adresse
Monsieur Madame
le Député
(ou Sénateur) de ...
Adresse

Monsieur le Député,
Je me permets de vous écrire pour attirer votre attention sur les faits suivants… (expliquez brièvement la situation). Après de nombreuses démarches auprès des administrations compétentes, je n'ai toujours pas obtenu satisfaction. C'est pourquoi je vous demande, Monsieur le Député, de bien vouloir intercéder en ma faveur en transmettant le dossier ci-joint
à Monsieur le Médiateur.
Dans cette attente, je vous prie d'agréer, Monsieur le Député, l'expression de ma haute considération.

Signature

P. J.: dossier comprenant les photocopies des courriers expédiés
et reçus à propos du litige.


Modèle de lettre Au médiateur de la république par intermédiaire du député ou sénateur