Prénom Nom Lieu et date
Adresse
Au juge aux affaires matrimoniales
Adresse

Monsieur le Juge,
1- Le tribunal de grande instance de… (lieu), par le jugement rendu en date du… (ci-joint une photocopie certifiée conforme) a prononcé à la demande de mon ex-époux notre divorce.
De notre union est né(e) (sont nés)… (nombre d'enfants) qui porte(nt) le nom de leur père.
Étant donné son (leur) jeune âge
et pour faciliter bien des démarches, il serait préférable que je porte
le même nom, car ils ne sont pas
à même de comprendre.

2- Depuis mon mariage, j'exerce la profession de… (journaliste, avocat, médecin, professeur, etc.) et je suis connue sous le patronyme de mon ex-époux, ce qui risque de me créer quelques difficultés si je venais
à changer de nom.
Aussi je sollicite de votre bienveillance l'autorisation de conserver l'usage du nom de famille de mon ex-époux.

Dans l'attente de votre décision,
je vous prie d'agréer, Monsieur le Juge, l'assurance de ma parfaite considération.
Signature


Exemple gratuit de courrier de Demande d'usage du nom de l'ex-époux