Je soussigné(e)…, né(e) le…, demeurant à… agissant en qualité de (père ou mère), autorise (mon fils ou ma fille) (nom, prénom), né(e) le… à… (faire telle chose).
J'atteste avoir le plein exercice de la puissance parentale à l'égard de cet enfant.

Lieu
Date Signature

Si les parents ne sont
ni séparés de corps
ni divorcés
Je soussigné(e)… né(e) le… demeurant à… agissant en qualité
de (père ou mère), autorise (mon fils ou ma fille) (nom, prénom), né(e) le… à… (faire telle chose).
J'atteste avoir le plein exercice de l'autorité parentale à l'égard de cet enfant et n'être ni divorcé, ni séparé de corps, ni en instance de divorce
ou de séparation de corps.

Lieu
Date Signature

Si les parents sont
séparés de corps
ou divorcés
Je soussigné(e)… né(e) le… demeurant à… agissant en qualité
de parent investi du droit de garde, autorise (mon fils ou ma fille) (nom, prénom), né(e) le… à… (faire telle chose). J'atteste avoir le plein exercice de l'autorité parentale à l'égard de cet enfant et je produis
la pièce justificative suivante (copie du jugement).

Lieu
Date Signature

Prénom Nom Lieu et date
Adresse
Monsieur (Madame) le maire de…

Monsieur le Maire,
J’ai l’honneur de porter à votre connaissance les faits suivants: mon voisin M…, qui s’est établi dans la commune il y a trois ans, a décidé cette année de faire un élevage de visons et les odeurs qui émanent
de sa propriété sont nauséabondes. J’ai bien entendu écrit à plusieurs reprises à l’auteur de ces nuisances les… (dates), mais mes lettres sont restées sans effet. C’est pourquoi je fais appel à votre autorité.
En vous remerciant à l’avance, je vous prie de croire, Monsieur le Maire,
à l’expression de ma considération distinguée.
Signature