Je soussigné(e) Prénom Nom,
né(e) le… (date et lieu de naissance), demeurant à… (adresse), atteste avoir été témoin de l'accident automobile survenu le… à… (date, heure et lieu). Je sortais de… (adresse) quand une voiture (citez la marque, la couleur, numéro d'immatriculation si possible) venant de… a tourné brusquement. Le virage étant pris court et à vive allure, le conducteur a heurté une voiture en stationnement (modèle de la voiture, couleur, n° d'immatriculation). Il a embouti l'arrière de la voiture, le pare-chocs et les feux.
Fait à…, le… (lieu et date)

Signature

M…
vous transmet copie de la lettre adressée
à la société d’assurances… et vous prie, avec tous ses remerciements, de bien vouloir faire le nécessaire.


Prénom Nom Lieu et date
Adresse
N° de police Nom de la compagnie
d’assurances
Adresse
Lettre recommandée
avec accusé de réception

Monsieur le Directeur,
Ayant vendu mon automobile… (références), je vous demande de suspendre ma police d’assurance
n°... à l’échéance du… (date) pour
une période de… (ou : une période indéterminée).
Veuillez m’accuser réception de
la présente et agréer, Monsieur,
mes salutations distinguées.
Signature

Prénom Nom Lieu et date
Adresse
Nom de la compagnie
d’assurances
Adresse

Lettre recommandée
avec accusé de réception

Monsieur le Directeur,
J’ai souscrit le… (date) un contrat d’assurance-vie auprès de votre compagnie (contrat n°...).
Je désire user de mon droit de rétractation en application de l’article L. 132-5-1 du Code des assurances, dans les trente jours.
Veuillez agréer, Monsieur le Directeur, l’expression de mes sentiments distingués.

Signature

Prénom Nom Lieu et date
Adresse
N° de police Nom de la compagnie
d’assurances
Adresse
Lettre recommandée
avec accusé de réception

Monsieur le Directeur,
Conformément à l’article… de vos conditions générales, vu tel changement survenu dans ma situation…, je vous prie de bien vouloir prendre acte de la résiliation de mon contrat d’assurance…, souscrit auprès de votre compagnie sous le numéro…, un mois (ou : dix jours) après réception de la présente, soit le…
Je vous serais reconnaissant de me faire parvenir rapidement le remboursement de la partie de prime correspondant à la période allant du… (date de réception de la lettre, plus
un mois ou dix jours) au… (date d’échéance annuelle du contrat).
Avec mes remerciements, veuillez agréer, Monsieur le Directeur, l’expression de ma considération distinguée.
Signature

Prénom Nom Lieu et date
Adresse
N° de police Nom de la compagnie
d’assurances
Adresse
Lettre recommandée
avec accusé de réception

Monsieur le Directeur,
Je vous prie de bien vouloir prendre acte de la résiliation de mon contrat d’assurance…, souscrit auprès de votre compagnie sous le numéro…, à sa prochaine échéance, soit le…
Je vous serais reconnaissant de me faire parvenir assez rapidement un document de résiliation.
Dans l’attente de vous lire pour accord, je vous prie d’agréer, Monsieur
le Directeur, l’expression de ma considération distinguée.
Signature