
Prénom Nom Lieu et date
Adresse
Référence du dossier Au président du tribunal d'instance
Juge des tutelles
Adresse
Monsieur le Juge,
Ma mère, veuve, Madame… (prénom, nom), âgée de… (date de naissance), est actuellement hospitalisée à… (lieu), pour une maladie irréversible. Il n'est malheureusement plus question qu'elle puisse se charger des diverses obligations quotidiennes et de ses intérêts. C'est pourquoi mes frères et moi, nous nous voyons contraints de vous demander l'autorisation de la mettre sous tutelle de l'aîné d'entre nous, Monsieur… (prénom, nom, adresse, profession).
Il va sans dire que nous restons à votre disposition pour tous renseignements complémentaires et répondrons
à toute convocation.
Comptant sur votre compréhension, je vous prie, avec
mes remerciements, d'agréer, Monsieur le Juge, l'expression de mes sentiments respectueux.
Signature
P. J.: certificats d'hospitalisation et du médecin;
prénom, nom, adresse de chaque enfant.