
Prénom Nom Lieu et date
Adresse
Au président du tribunal d'instance Adresse
Monsieur le Président,
Je viens de prendre connaissance de l'ordonnance que vous avez rendue le… (date, année) en faveur de Monsieur (Madame)… (prénom, nom, adresse).
Il va sans dire que je reconnais lui devoir la somme de… €., mais actuellement je suis dans l'impossibilité de m'acquitter de cette dette car… (donnez brièvement la raison: chômage, maladie, revenus diminués, etc.).
Aussi je vous saurais gré de bien vouloir m'accorder des délais de paiement (vous pouvez éventuellement les proposer).
En espérant que vous serez attentif aux raisons impérieuses qui motivent ma requête, je vous prie d'agréer, Monsieur le Président, l'expression
de ma considération distinguée.
Signature