
Prénom Nom Lieu et date
Adresse
Référence de l’impôt À Monsieur le Trésorier principal de…
Adresse
Monsieur le Trésorier principal,
Je viens de recevoir l’avertissement par lequel vous me demandez de régler avant le… (date) le solde de mes impôts, faute de quoi je serai pénalisé d’une majoration
de 10 % de la somme dont je suis redevable. Du fait de circonstances imprévues, je crains de me trouver dans l’impossibilité de régler ce solde à cette date.
En effet, à la suite de… (motif), j’ai été contraint d’engager des dépenses très lourdes qui m’ont privé de la quasi-totalité de mes disponibilités.
Je vous prie de bien vouloir m’accorder un délai de… (durée) pour m’acquitter du solde des impôts dont je vous suis redevable et je vous prie d’accepter, comme gage de ma bonne volonté, un versement immédiat de… e représentant ... % de ma dette.
Par ailleurs, je sollicite également de votre très haute bienveillance la remise des majorations de retard dues au titre de ce retard de paiement.
Espérant que vous voudrez bien accueillir favorablement ma requête, et avec mes remerciements anticipés, je vous prie d’agréer, Monsieur le Trésorier principal, l’expression
de ma très haute considération distinguée.
Signature