
Prénom Nom Lieu et date
Adresse
N° de Sécurité sociale À la Caisse régionale d'assurance-maladie vieillesse de…
Adresse
Monsieur,
Je suis retraité(e) au titre de… (profession) et je perçois
de votre caisse une pension de… €., à laquelle s'ajoute une retraite complémentaire versée par… (citez l'organisme)
de … €., soit au total: … €.. J'ai l'honneur de vous demander si je peux prétendre à une allocation supplémentaire du Fonds national de solidarité et de bien vouloir m'adresser les imprimés spéciaux pour obtenir cette allocation.
Dans l'attente de votre réponse, avec tous mes remerciements, je vous prie d'agréer, Monsieur, mes salutations distinguées.
Signature